FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIACH ORAZ ZGODA NA ZBIERANIE, WYKORZYSTYWANIE I UJAWNIANIE CHRONIONYCH INFORMACJI ZDROWOTNYCH (PHI) ( wersja do odczytu)
Tytuł badania: Ocena stanu zdrowia w kohorcie lekkoatletów Track and Field Master Athletic Cohort (TaFMAC-health): Ustanowienie unikalnego, międzynarodowego zasobu do badania zdrowego starzenia się
Badacze: Główny badacz: Dr Sean Forbes, PhD, (352) 273-6111
Badacze: Główny badacz.Informacje kontaktowe w nagłych przypadkach po godzinach lub w weekendy lub święta: Dr Sean Forbes: (352) 222-8434
Inny personel badawczy:
Tanja Taivassalo, PhD, (352) 339-6666
Prosimy Pana/Panią o udział w badaniu naukowym.
Zanim zgodzi się Pan/Pani wziąć udział w tym badaniu, dr Forbes lub jego przedstawiciel poinformuje Pana/Panią:
Dlaczego badanie jest prowadzone i co się z Panem/Panią stanie, jeśli weźmie Pan/Pani udział w badaniu: Celem tego projektu jest dostarczenie danych do międzynarodowego badania kohortowego lekkoatletów lekkoatletycznych (w wieku 35 lat i starszych). Dane zebrane w tym badaniu zostaną pozbawione cech identyfikacyjnych, przekazane i połączone z długoterminowym projektem Track and Field Master Athletic Cohort (TaFMAC) prowadzonym przez dr Rittwegera w Instytucie Medycyny Lotniczej, German Aerospace Center, Kolonia, Niemcy. Zebrane dane zapewnią cenne źródło odpowiedzi na szeroki zakres pytań naukowych dotyczących uczestnictwa w sporcie, reżimów treningowych oraz związanych z wiekiem zmian w funkcjonowaniu i stanie zdrowia.
Jeśli weźmie Pan(i) udział w tym badaniu, zostanie Pan(i) poproszony(a) o przeprowadzenie standardowych ocen stanu zdrowia i fizjologii. Poprosimy również o pobranie próbki śliny w celu pomiaru markerów genetycznych potencjalnie związanych z ryzykiem kontuzji i profilami sportowymi. W tygodniu zawodów w hrabstwie Alachua (23-30 marca 2025 r.) przeprowadzimy następujące oceny stanu zdrowia i fizjologii:
Jak długo będzie Pan/Pani uczestniczyć w badaniu:
Po wyrażeniu zgody weźmie Pan/Pani udział w badaniu, odpowiadając na kilka podstawowych pytań i wykonując pomiary podczas zawodów. Całkowity czas na udzielenie odpowiedzi na pytania i wykonanie pomiarów fizycznych wynosi około 5 godzin.
Ile osób weźmie udział w badaniu:
Wszystkie osoby rejestrujące się na Halowe Mistrzostwa Świata Masters w Lekkoatletyce w hrabstwie Alachua (23-30 marca 2025 r.) zostaną zaproszone do udziału. Ponieważ udział w tym badaniu wiąże się z wyjątkowo niskim ryzykiem dla uczestników, wielkość próby będzie tak duża, jak to tylko możliwe. Oczekujemy, że 100 osób weźmie udział w ocenach fizjologicznych, a dwadzieścia osób zostanie poddanych badaniu MRI.
Możliwe do przewidzenia zagrożenia, niedogodności i korzyści związane z tym badaniem:
Ryzyko i niedogodności
Oczekujemy, że żadna z przeprowadzonych metod i ocen fizycznych nie będzie stanowić większego ryzyka niż te doświadczane podczas zawodów i treningu. W przypadku maksymalnych testów wysiłkowych ćwiczenia mogą prowadzić do pewnego zmęczenia mięśni i bolesności w dniach następujących po ćwiczeniach. Jest to zazwyczaj tymczasowe i nieszkodliwe.
W warunkach proponowanych dla tego projektu, MRI nie jest znany jako szkodliwy dla żywych systemów. Rezonans magnetyczny (MRI) to procedura, która pozwala lekarzom zajrzeć do wnętrza ciała za pomocą skanera, który wysyła silne pole magnetyczne i fale radiowe. Procedura ta jest stosowana rutynowo w opiece medycznej i jest bardzo bezpieczna dla większości ludzi, ale będą Państwo monitorowani podczas całego badania MRI na wypadek wystąpienia jakichkolwiek problemów. Ryzyko związane z MRI jest następujące:
Inne możliwe zagrożenia mogą obejmować:
Badanie to może również wiązać się z ryzykiem, które nie jest obecnie znane.
Proszę pamiętać, że udział w więcej niż jednym badaniu lub projekcie może dodatkowo zwiększyć ryzyko. Jeśli jest Pan/Pani już zapisany/a do badania, proszę poinformować jednego z członków zespołu badawczego wymienionego powyżej o tym formularzu lub osobę sprawdzającą z Panem/Panią niniejszą zgodę przed zapisaniem się do tego lub jakiegokolwiek innego badania lub projektu.
W trakcie trwania badania zespół badawczy powiadomi Pana/Panią o nowych informacjach, które mogą stać się dostępne i mogą wpłynąć na Pana/Pani decyzję o pozostaniu w badaniu.
Uniwersytet Florydy jest prawnie zobowiązany do ochrony Pana/Pani informacji zdrowotnych. Pana/Pani informacje zdrowotne będą przechowywane w zamkniętych szafkach na dokumenty lub na serwerach komputerowych z bezpiecznymi hasłami lub zaszyfrowanymi elektronicznymi urządzeniami pamięci masowej, zgodnie z wymogami polityki Uniwersytetu. Istnieje jednak niewielkie ryzyko, że informacje na Pana/Pani temat mogą zostać ujawnione w sposób niewłaściwy lub przypadkowy. W zależności od rodzaju informacji, ich ujawnienie może Pana/Panią zdenerwować lub zawstydzić, a także wpłynąć na Pana/Pani zdolność do uzyskania ubezpieczenia lub pracy.
Jeśli chce Pan/Pani omówić powyższe informacje lub jakiekolwiek dolegliwości, których może Pan/Pani doświadczać, proszę zadać pytania teraz lub zadzwonić do jednego z członków zespołu badawczego wymienionych na pierwszej stronie tego formularza.
Potencjalne korzyści
Nie ma bezpośrednich korzyści, których może Pan/Pani oczekiwać w wyniku udziału w tym badaniu. Potencjalne korzyści dla innych wynikają z wiedzy zdobytej w tym badaniu. Badanie to może prowadzić do lepszych metod monitorowania starzenia się i lepszego zrozumienia najskuteczniejszych metod treningowych w celu utrzymania sprawności i zdrowia.
Co zostanie zrobione tylko dlatego, że bierze Pan/Pani udział w tym badaniu?
Ponieważ badanie to jest częścią projektu podłużnego, w którym dane są gromadzone przez 10 lat, dane zebrane w tym badaniu (World Masters Athletics, 2025) zostaną dodane do zasobów bankowych. W związku z tym Pana/Pani informacje medyczne, dane i informacje kontaktowe będą przechowywane w celu połączenia ich z przyszłymi/poprzednimi badaniami. Chcemy przechowywać Pana/Pani informacje/dane medyczne, które zbieramy w ramach Pana/Pani udziału w tym badaniu i potencjalnie wykorzystać je w przyszłych badaniach.
Wiele różnych rodzajów badań wykorzystuje informacje medyczne, aby odpowiedzieć na nowe pytania badawcze. Będziemy również przechowywać Pana/Pani dane kontaktowe, abyśmy mogli skontaktować się z Panem/Panią w przyszłości w sprawie innych badań, w których mógłby/mogłaby Pan/Pani wziąć udział.
Państwa informacje i dane medyczne będą przechowywane w bezpiecznym miejscu na Uniwersytecie Florydy i w Instytucie Medycyny Lotniczej i Kosmicznej Niemieckiego Centrum Lotnictwa i Kosmonautyki w Kolonii w Niemczech. Zezwolenie nam na przechowywanie Pana/Pani danych medycznych nie wiąże się z żadnymi bezpośrednimi korzyściami dla Pana/Pani. Chociaż dołożymy wszelkich starań, aby zachować poufność Pana/Pani informacji, istnieje niewielkie ryzyko, że osoba nieupoważniona może uzyskać Pana/Pani informacje. W związku z tym istnieje bardzo niewielkie ryzyko, że wynik testu może zostać powiązany z Państwa tożsamością i nieumyślnie ujawniony stronie trzeciej.
Uniwersytet Florydy będzie mógł gromadzić, wykorzystywać i/lub przekazywać Pana/Pani dane i informacje medyczne. Mogą oni przekazać Pana/Pani dane i informacje medyczne innym badaczom, których badania zostały zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną (IRB). (IRB to grupa osób odpowiedzialnych za dbanie o prawa i dobro osób biorących udział w badaniach). Mogą oni również przekazać Pana/Pani dane i informacje medyczne sponsorowi badania, Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services, Office of Human Research Protections lub innym agencjom rządowym. Pana/Pani dane i informacje medyczne mogą być udostępniane innym ośrodkom badawczym lub firmom prywatnym, w którym to przypadku University of Florida może obciążyć ośrodek badawczy lub firmę prywatną opłatą w celu odzyskania kosztów poniesionych przez University of Florida w związku z udostępnieniem Pana/Pani danych i informacji medycznych. Istnieje ryzyko, że informacje otrzymane przez te upoważnione osoby lub agencje mogą następnie zostać przekazane innym podmiotom poza Pana/Pani upoważnieniem i nieobjęte przepisami prawa.
Prawo federalne, zwane Ustawą o niedyskryminacji ze względu na informacje genetyczne (Genetic Information Nondiscrimination Act, GINA), zabrania firmom ubezpieczeniowym, grupowym planom zdrowotnym i większości pracodawców dyskryminowania Pana/Pani na podstawie Pana/Pani informacji genetycznych. Należy pamiętać, że to prawo federalne nie chroni przed dyskryminacją genetyczną ze strony firm sprzedających ubezpieczenia na życie, ubezpieczenia na wypadek inwalidztwa lub ubezpieczenia opieki długoterminowej. GINA nie chroni również przed dyskryminacją, jeśli zdiagnozowano już u Pana/Pani chorobę genetyczną poddawaną testom. Dodatkowe informacje można uzyskać na stronie http://irb.ufl.edu/gina.html lub dzwoniąc pod numer 1-800-669-3362. Jeśli uważa Pan/Pani, że prawo to zostało naruszone, to do Pana/Pani będzie należało dochodzenie odszkodowania od firmy ubezpieczeniowej i/lub pracodawcy, który dopuścił się naruszenia. W niektórych stanach, takich jak Floryda, na Pana/Pani prośbę, informacje o Pana/Pani DNA zostaną udostępnione Pana/Pani lekarzowi.
Alternatywy dla udziału w badaniu:
Może Pan/Pani swobodnie zdecydować o udziale lub rezygnacji z udziału w tym badaniu w dowolnym momencie. Badanie to nie obejmuje żadnego leczenia, a Pana/Pani decyzja o udziale nie wpłynie na Pana/Pani normalną opiekę medyczną. Jeśli nie weźmie Pan/Pani udziału w tym badaniu, Pana/Pani opieka medyczna będzie kontynuowana jak zwykle.
Może Pan/Pani również odmówić zgody na wykorzystanie Pana/Pani informacji zdrowotnych, ale jeśli Pan/Pani odmówi, może Pan/Pani nie zostać dopuszczony(-a) do udziału w tym badaniu. Pana/Pani decyzja o niepodpisaniu niniejszego upoważnienia nie będzie miała wpływu na żadne inne leczenie, do którego może się Pan/Pani kwalifikować.
Jak będzie przechowywana Pana/Pani dokumentacja badania i kto będzie miał do niej dostęp:
Wszystkie dokumenty dotyczące badania są bezpiecznie przechowywane. Dokumentacja dotycząca tego badania będzie przechowywana i zabezpieczona w zamkniętych szafkach w Zakładzie Fizykoterapii. Wszystkie dane elektroniczne związane z tym badaniem będą również przechowywane w bezpiecznej sieci chronionej hasłem. Główni badacze i członkowie personelu badawczego będą jedynymi osobami mającymi dostęp zarówno do danych papierowych, jak i elektronicznych. Papierowe kopie formularzy świadomej zgody i rejestrów danych będą przechowywane przez co najmniej 5 lat po zakończeniu badania, po czym główny badacz zniszczy i zutylizuje dokumenty.
Czy udział w badaniu będzie Pana/Panią coś kosztował:
Sponsor zapłaci za wszystkie usługi kliniczne związane z badaniem i niektóre rutynowe usługi kliniczne, które są wymagane w ramach Pana/Pani udziału w tym badaniu. Może to obejmować niektóre usługi kliniczne, które mógłby Pan/Pani otrzymać, gdyby nie brał Pan/Pani udziału w tym badaniu. Wszystkie inne usługi kliniczne niezwiązane z badaniem będą rozliczane z Panem/Panią lub Pana/Pani firmą ubezpieczeniową w zwykły sposób. W przypadku tych usług będzie Pan(i) odpowiedzialny(a) za opłacenie wszelkich odliczeń, współubezpieczenia, współpłatności oraz za wszelkie usługi nieobjęte ubezpieczeniem lub spoza sieci. Niektóre firmy ubezpieczeniowe mogą nie pokrywać kosztów rutynowych usług klinicznych, jeśli są one związane z badaniami naukowymi.
badacz/koordynator badania może pomóc Panu/Pani we współpracy z UF Health, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania finansowe dotyczące Pana/Pani udziału w tym badaniu.
Czy otrzyma Pan/Pani wynagrodzenie za udział w tym badaniu:
Nie otrzyma Pan/Pani wynagrodzenia za udział w tym badaniu.
Kiedy lub czy może Pan/Pani zostać poinformowany/a o nowych odkryciach, które mogą wpłynąć na Pana/Pani chęć dalszego udziału w tym badaniu:
Chociaż jest to mało prawdopodobne, jeśli pojawią się jakiekolwiek nowe ustalenia, które mogą wpłynąć na Pana/Pani chęć dalszego udziału w badaniu po wyrażeniu zgody, ustalenia te zostaną niezwłocznie przekazane odpowiednim uczestnikom (w ciągu 24 godzin).
Jeśli wyrazi Pan/Pani zgodę na udział w badaniu, otrzyma Pan/Pani podpisaną kopię niniejszego dokumentu.
Może Pan/Pani skontaktować się z Dr. Forbes pod numerem 352-273-6111 w dowolnym momencie, jeśli ma Pan/Pani pytania dotyczące badania lub jeśli uważa Pan/Pani, że został(a) skrzywdzony(a) przez badanie.
Może Pan/Pani skontaktować się z Institutional Review Board w University of Florida Health Science Center pod numerem (352) 273-9600, jeśli ma Pan/Pani pytania dotyczące Pana/Pani praw jako uczestnika badań lub co zrobić, jeśli dozna Pan/Pani obrażeń.
Może Pan/Pani zrezygnować z udziału w tym badaniu lub zrezygnować z udziału w badaniu w dowolnym momencie i nie będzie to wiązało się z żadną karą ani utratą jakichkolwiek przysługujących Panu/Pani świadczeń. Jeśli zgodzi się Pan/Pani na udział w tym badaniu, dr Forbes będzie tworzyć, gromadzić i wykorzystywać prywatne informacje o Panu/Pani i Pana/Pani stanie zdrowia. Informacje te nazywane są chronionymi informacjami zdrowotnymi lub PHI. Aby to zrobić, główny badacz potrzebuje Pana/Pani zgody.
Precyzując, następujące informacje mogą być gromadzone, wykorzystywane i udostępniane innym osobom:
Informacje te będą przechowywane w zamkniętych szafkach lub na bezpiecznych serwerach komputerowych z hasłami bezpieczeństwa.
Pańskie PHI mogą być gromadzone, wykorzystywane i udostępniane innym osobom w następujących celach związanych z badaniem:
Po zebraniu tych informacji stają się one częścią dokumentacji badawczej tego badania. Tylko niektóre osoby mają prawo do gromadzenia, wykorzystywania i udostępniania Pana/Pani dokumentacji badawczej i będą chronić prywatność i bezpieczeństwo tej dokumentacji w zakresie dozwolonym przez prawo. Do osób tych należą:
Państwa PHI mogą być udostępniane:
Poza tym, Pana/Pani dokumentacja badawcza nie zostanie ujawniona bez Pana/Pani zgody, chyba że będzie to wymagane przez prawo lub nakaz sądowy. Możliwe jest, że po udostępnieniu tych informacji upoważnionym osobom, mogą one zostać udostępnione przez osoby lub agencje, które je otrzymają i nie będą już chronione przez federalne prawo dotyczące prywatności medycznej.
Państwa PHI będą wykorzystywane i udostępniane w razie potrzeby innym osobom aż do zakończenia badania.
Jeśli jakiekolwiek możliwe do zidentyfikowania informacje zostały zebrane w ramach tego badania, możliwe jest, że Pana/Pani informacje lub dane badawcze, po usunięciu wszystkich danych osobowych, mogą zostać wykorzystane do przyszłych badań lub przekazane innemu badaczowi do przyszłych badań bez dodatkowej świadomej zgody Pana/Pani lub Pana/Pani prawnie upoważnionego przedstawiciela.
Jeśli ma Pan/Pani jakiekolwiek pytania teraz lub w dowolnym momencie tego badania, proszę skontaktować się z jednym z członków zespołu badawczego wymienionym obok "Badacze" na górze tego formularza.
Nie musi Pan/Pani podpisywać niniejszej zgody i upoważnienia, aby umożliwić badaczom gromadzenie, wykorzystywanie i udostępnianie Pana/Pani PHI. Pana/Pani odmowa podpisania nie wpłynie na Pana/Pani leczenie, płatność, rejestrację lub uprawnienie do jakichkolwiek świadczeń poza tym badaniem. Nie może Pan/Pani jednak wziąć udziału w tym badaniu, jeśli nie podpisze Pan/Pani niniejszej zgody i upoważnienia.
Ma Pan/Pani prawo do przeglądania i kopiowania swoich chronionych informacji zdrowotnych. Możemy je jednak udostępnić dopiero po zakończeniu badania.
Może Pan/Pani odwołać swoje upoważnienie w dowolnym momencie przed, w trakcie lub po zakończeniu udziału w tym badaniu. Jeśli cofnie Pan/Pani zgodę, nie będą zbierane żadne nowe informacje na Pana/Pani temat, ale informacje, które zostały już zebrane, mogą być nadal wykorzystywane i udostępniane innym osobom, jeśli badacze polegali na nich w celu ukończenia badania. Może Pan/Pani odwołać swoje upoważnienie, składając pisemną prośbę z podpisem do głównego badacza.
Podpisanie tego dokumentu oznacza, że badanie naukowe, w tym powyższe informacje, zostały Ci opisane ustnie i/lub że przeczytałeś ten dokument i dobrowolnie wyrażasz zgodę na wzięcie w nim udziału.